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事故案例分析方法
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发布时间:2016-01-21


   事故案例分析方法

   对一起事故的原因分析,通常有两个层次,即直接原因和间接原因。我国事故调查分析原因时,主要依据国家标准(GB6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》,其中对如何确定直接原因和间接原因进行了明确的规定。下面介绍一下事故原因分析的基本步骤和原因分析的内容。

   一、事故原因分析的基本步骤

   (1)整理和阅读调查材料。

   (2)分析伤害方式。按以下内容进行分析:

   受伤部位;受伤性质;起因物;致害物;伤害方式;不安全状态;不安全行为。

   (3)确定事故的直接原因。

   (4)确定事故的间接原因。

   (5)确定事故的责任者。

   二、事故直接原因的分析

   在国标(GB6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定事故直接原因有机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为两大类。这两大类原因中又包括许多具体规定,具体如下。

   (一)机械、物质或环境的不安全状态

   1.防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

   (1)无防护:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护拦或护拦损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

   (2)防护不当:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

   2.设备、设施、工具、附件有缺陷

   (1)设计不当,结构不符合安全要求:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

   (2)强度不够:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不符合安全要求;其他。

   (3)设备在非正常状态下运行:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

   (4)维修、调整不良:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

   3.个人防护用品用具缺少或有缺陷

   五个人防护用品、用具;所用的防护用品、用具不符合安全要求。

   4.生产(施工)场地环境不良

   (1)照明光线不良:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

   (2)通风不良:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

   (3)作业场所狭窄。

   (4)作业场地杂乱:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

   (5)交通线路的配置不安全。

   (6)操作工序设计或配置不安全。

   (7)地面滑:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

   (8)储存方法不安全。

   (9)环境温度、湿度不当

   (二)人的不安全行为

   (1)操作错误、忽视安全,忽视警告:

   未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时,手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑;其他。

   (2)造成安全装置失效:拆除了安全装置;安全装置堵塞,失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效;其他。

   (3)使用不安全设备:临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备;其他。

   (4)手代替工具操作:用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

   (5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

   (6)冒险进入危险场所:冒险进入涵洞;接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;未经安全监察人员允许进入油罐或井中;未“敲帮问顶”便开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场所明火;私自搭乘矿车;在绞车道行走;未及时嘹望。

   (7)攀、坐不安全位置(如平台护拦、汽车挡板、吊车吊钩)。

   (8)在起吊物下作业、停留。

   (9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

   (10)有分散注意力行为。

   (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用:未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽;其他。

   (12)不安全装束:在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;其他。

   (13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

   三、事故间接原因的分析

   在国标(GB/6442—1986)《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定属于下列情况者为间接原因:

   (1)技术和设计上有缺陷如在工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等方面在设计、施工和材料使用上存在问题。

   (2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。

   (3)劳动组织不合理。

   (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

   (5)没有安全操作规程或不健全。

   (6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。

   (7)其他。

   通过事故直接原因和间接原因的分析,在进行案例分析或案例教育时,可以加深对事故的正确认识,更有针对性,提高班组事故案例教育的效果。


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